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胡永珍

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话题:颅内动脉瘤术前及术后的观察、预防及治疗

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胡永珍大夫

惠州市第三人民医院

神经外科

发表于:2018-03-30

1楼

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    颅内动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最主要原因。未治疗的破裂动脉瘤患者在首次破裂后3周之内,再出血的发生率高达40%,死亡率高达80%。随着颅内动脉瘤夹闭术在临床中广泛应用,围手术期病情观察及相关护理工作也显得尤为重要。惠州市第三人民医院神经外科胡永珍

早期积极的干预对术后并发症的预防有较好的效果,对术后可能发生的再出血、脑血管痉挛、癫痫大发作、颅内感染,下肢静脉血栓等采取积极主动防范措施,能够有效的减少并发症的发生,缩短患者住院时间减少治疗费用。术后明确并避免并发症诱发因素,加强病情观察,通过制定详细的治疗及其护理计划,积极进行围手术期干预,对开颅动脉瘤患者的病情恢复,减少术后并发症,提高患者生活质量。


术前护理 

1 病情观察

对于动脉瘤已经破裂的患者,预防动脉瘤再次破裂是术前主要的任务,需要患者绝对卧床,所谓绝对卧床就是指一天二十四小时卧床,包括洗脸刷牙、吃饭、大小便都需要躺在床上,不可以下床。

这个时候还需要注意观察患者生命体征(尤其是血压)、意识状态(也就是清醒程度)、瞳孔及肌力变化(也就是四肢的活动情况)情况。了解头痛的性质及程度,如患者出现剧烈头痛、呼吸减慢、血压突然升高等颅内压增高症状,可能需要积极的处理。

若患者突发剧烈头痛,伴有或不伴有恶心、呕吐、抽搐等症状,颈项强直,严重者出现意识程度加重,可能为动脉瘤破裂再出血,需要紧急对症处理后复查头部CT,明确颅内情况。

2 控制血压

缓慢平稳的降低血压是预防和减少动脉瘤再出血的重要措施之一。一般将需要控制140/90mmHg以下

3 合理饮食

进食高营养、高膳食纤维、高维生素、低脂肪、易消化的食物,多吃蔬菜和水果。保持大便通畅,避免用力排便,以免导致腹内压增高,导致血压、心率的变化,可引起动脉瘤破裂出血。这个时候可以使用缓泻剂。


术后的观察及处理

1 体位

术后未清醒的患者,去枕平卧位保持6 h以上,头偏向一侧,以免误吸。术后清醒的患者,抬高床头1530°,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。

2 保持呼吸道通畅

长期卧床且咳嗽无力或气管插管、气管切开的患者,注意加强呼吸道管理,及时翻身扣背、吸痰,清醒的患者指导其有效咳痰,防止坠积性肺炎的发生。尤其是意识障碍的患者更容易出现呼吸道感染,同时需要在积极的护理情况下予以积极的针对性的抗感染治疗,加强口腔护理,保持口腔清洁。

3 引流管的护理

术后妥善固定引流管,保持引流通畅,避免引流管受压、扭曲、打折和脱落,密切观察引流液的颜色、性质及量。控制引流高度或引流球负压大小,防止过度引流或者引流不充分。保持术区敷料干燥,严格无菌操作,防止逆行性感染。


术后并发症的观察及处理

1 脑血管痉挛

脑血管痉挛是动脉瘤术后严重的并发症,其发病高峰期为出血后310 d,24 周后逐渐减少。动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛发生率为20%80%,其中症状性脑血管痉挛的发生率是10%40%。术后常规静脉泵入钙离子拮抗剂尼莫地平24 ml/h)。在病情稳定情况下,可行腰椎穿刺术或腰大池引流术以释放血性脑脊液,减少下腔出血对颅内血管刺激,预防脑血管痉挛。

术后如患者出现头痛、意识障碍、肢体麻木、偏瘫、失语等症状,提示脑血管痉挛的可能性比较大,早期发现、早期干预,对患者的预后有极其重要的意义。

2 颅内血肿 颅内血肿严重影响病人预后,常见原因为术中止血不彻底。如患者术后长时间麻醉未清醒或麻醉清醒后又出现颅内压增高症状或意识、肢体活动障碍,应当高度警惕颅内血肿的发生,继续及时的复查CT,必要时做好血肿清除术准备。

3 脑水肿 术后脑水肿是导致患者病情恶化的重要因素之一。术后35 d 为脑水肿高峰期,早期表现为颅内压增高。一般选用20%甘露醇、速尿、人血白蛋白等药物减轻脑水肿,但应注意药物不良反应,避免单次大剂量应用甘露醇,同时注意查看甘露醇有无结晶,以免引起肾功能损害、电解质紊乱等不良后果。控制输液速度及量。

4 下肢静脉血栓形成 神经外科患者尤其是存在运动功能障碍者,术后下肢静脉血栓的发生率为19%50%。术后早期辅助肢体活动,早期康复介入,病情允许的情况下鼓励病人尽早下床活动。卧床的病人给予双下肢按摩及功能锻炼,避免下肢静脉穿刺输液,穿弹力袜。

5 癫痫 癫痫是开颅术后较为常见的并发症,可导致脑组织缺血缺氧,加重脑水肿,严重者可引起颅内压骤高导致脑疝发生,预后差。术后常规给予苯巴比妥钠(但其对患者意识状态有所影响)丙戊酸钠等预防癫痫的发生。

保持环境安静,穿宽松舒适的衣物,预防高热感染,避免癫痫诱发因素。癫痫发作时,立即将患者头偏向一侧,松解衣扣,吸氧,建立静脉通路,及时予以抗癫痫治疗

6 感染 切口或颅内感染一般发生在术后35 d,通畅表现为高热,切口出现红肿、疼痛、皮下积液等。颅内感染发生率为1%12%,以手术后37 d 为最多。外科热消退后,患者出现发热、畏寒、头痛、脑膜刺激征阳性等时,应当考虑颅内感染。密切观察患者体温变化情况,持续高热者给予冰袋或冰毯物理降温。

7 电解质紊乱 下丘脑损伤或缺血时会导致电解质紊乱出现高钠血症或低钠血症等。术后密切监测电解质变化,准确记录24 h 出入量,给予高钠饮食,静脉补充高渗钠等措施及时纠正。

8 认知障碍 部分动脉瘤术后易并发认知障碍,尤其是前交通动脉瘤其严重影响着患者的日常生活质量(如进食、穿衣和如厕)及各种社会活动的独立性,此类患者需加强看护,及早进行认知功能训练如简单的识物、数字、语言、及日常生活简单推理训练等。

9 加强瘫痪肢体功能锻炼 病情不稳定的患者,应当注意瘫痪侧肢体功能位的摆放,待病情稳定后,加强患侧肢体主动及被动功能锻炼。定时翻身,加强皮肤护理,预防压疮的发生。

10 其它 视力障碍者注意防跌倒坠床,用物放置患者易取处。烦躁不安者加床档保护,适当约束,必要时应用镇静药物,注意药物不良反应。

希望此文对大家有帮助,欢迎大家在这里跟帖讨论,发表自己的心得与感想。祝大家早日康复!